身分証確認フォーム

この度は、お客様のご本人様であることを確認させていただくため、下記の書類のご提出をお願い申し上げます。ご提出いただく書類につきましては、メールに添付の形でお送りくださいませ。書類の写真に関しましては、詳細が明確に確認できるよう、可能な限り鮮明な画像でのご提出をお願い致します。

お手数をおかけしますが、お客様の安全とセキュリティを確保するための重要な手続きでございます。ご理解とご協力のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。

免許証(表・裏)

保険証

(被保険者記号・被保険者番号・保険者番号・QRコードをテープなどで隠して撮影してください。

マイナンバーカード(表)

その他

(パスポート・住民基本台帳カード・障害者手帳など)

免許証(表・裏)

保険証

(被保険者記号・被保険者番号・保険者番号・QRコードをテープなどで隠して撮影してください。

マイナンバーカード(表)

その他

(パスポート・住民基本台帳カード・障害者手帳など)

    必須LINEアカウント名

    必須お名前

    必須メールアドレス

    必須電話番号

    必須ご住所

    必須身分証の種類

    必須身分証の写真を添付(3メガまで)

    任意身分証の写真を添付

    任意身分証の写真を添付

    メールでの「写真」送信については、一度に送れるデータ量が3枚までとなっております。
    それ以上の写真がある場合は、申し訳ございませんが、再度メールを送っていただくようお願いいたします。

    お問い合わせいただきました内容は、弊社の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。詳細につきましては、当サイトのプライバシーポリシーをご参照ください。